زمان اصلاح بخش بهداشت و درمان – شهرهای دوقلو

گاهی اوقات اتفاقات بد عوارض جانبی مثبتی دارند.

بیایید امیدوار باشیم که این موضوع برای مشتریان UnitedHealth Group صادق باشد، جایی که یک هک باج افزار در یکی از شرکت های تابعه داده های مراقبت های بهداشتی شاید یک سوم آمریکایی ها را به خطر انداخت. مدیر عامل آن، اندرو ویتی، هفته گذشته در جریان شهادت در مقابل کنگره مورد انتقاد قرار گرفت.

توجه مردم را به خود جلب کرد. بنابراین این امکان وجود دارد که مقامات منتخب از هر دو حزب نسبت به گذشته، نه تنها در مورد مسائل امنیت داده ها، بلکه در مورد سوء استفاده از قدرت انحصاری در مراقبت های بهداشتی به طور کلی، بازتر از گذشته اقدام کنند.

خوبه. UnitedHealth، شرکت بیمه درمانی مستقر در Minnetonka که در حال گسترش پوشش خود است، بسیار بزرگ و بسیار قدرتمند است. باید مانند رقبای اصلی شکسته شود.

اقتصاددانان می دانند، و زمانی آن را مهم می دانستند، که کسب و کارهای بزرگ با بازار مسلط می توانند از مصرف کنندگان سوء استفاده کنند. علاوه بر این، آنها منابع را هدر می دهند. وقتی رقابت خفه می شود، نیازهای انسانی کمتری با مقدار معینی از منابع ارضا می شود.

به طور کلی، قدرت انحصاری در هر درجه قابل توجهی عملکرد بازار را مختل می کند و به مردم آسیب می رساند. دولت‌ها می‌توانند اقدام کنند، و بسیاری انجام داده‌اند، تا با موفقیت عمومی این مشکل را برطرف کنند، حتی اگر اخیراً در کشور ما به یک موضوع تقریباً مرده تبدیل شده است.

سؤالات ساده مقیاس و پیچیدگی مشکل را نشان می دهد: UnitedHealth واقعاً چه می کند؟ آیا خدمات بهداشتی را به مردم ارائه می دهد یا فقط آنها را مدیریت می کند؟ آیا Kaiser Permanente مستقر در اوکلند، کالیفرنیا، ارائه دهنده مدل های مراقبت مدیریت شده در هشت ایالت، رقیب آن است؟ یا CVS Pharmacies و بخش بیمه ایتنا؟ یا McKesson، یک تولید کننده سابق فرش که اکنون سیستم های کنترلی را می فروشد.

اینها سوالات سختی هستند. و درک همه چیزهایی که در پیچیدگی های انحصار دخیل است، مستلزم مروری بر مبانی اقتصاد خرد است. پس اینجاست.

هفتاد سال پیش، جو بین، اقتصاددان دانشگاه کالیفرنیا برکلی، استدلال کرد که «ساختار، رفتار و عملکرد» سؤالات کلیدی در مطالعه قدرت بازار هستند.

“ساختار” به معنای تعداد شرکت هایی است که کالا یا خدمات را در یک بازار معین ارائه می کنند. آیا فقط یکی وجود دارد، مانند روزهایی که Western Union یا AT&T بر تلگراف و تلفن تسلط داشتند؟ یا میلیون ها نفر، مانند پارو کردن برف از پیاده روها یا کشت ذرت؟ اولین افراط «انحصار» است. نقطه مقابل آن “رقابت کامل” است.

انحصار ساده است – فقط یک تولید کننده یا فروشنده. رقابت کامل پیچیده تر است – چندین شرط باید صادق باشد، از جمله عدم وجود موانع برای ورود و خروج از کسب و کار، و عدم وجود یک شرکت به اندازه کافی بزرگ برای تغییر قیمت ها.

بیشتر بازارها بین این دو افراط قرار می گیرند.

هنگامی که یک شرکت دارای یک نام تجاری متمایز، Cub Foods، Byerlys یا Aldi، Subway یا Jimmy Johns باشد، در “رقابت انحصاری” فعالیت می کند. هویت برند و سایر عوامل به هر یک از آنها درجاتی از قیمت گذاری می دهد، هرچند به ندرت زیاد.

یک انحصارطلبی متفاوت است – به جای یک کسب و کار بزرگ مسلط، فقط تعداد کمی وجود دارد. خودروسازان، شرکت‌های فولادی، خطوط هوایی و تولیدکنندگان لوازم خانگی در بازارهای انحصاری فعالیت می‌کنند – هر رقیب دارای یک نام تجاری متمایز با وفاداری مشتری و قدرت قیمت‌گذاری مشخص است و موانع ورود زیاد است. اما آنها همچنان رقابت می کنند. همین امر در مورد UnitedHealth، Kaiser Permanente، CVS، HealthPartners، و سایر بیمه‌گران/ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی نیز صدق می‌کند.

با این حال، در مراقبت های بهداشتی، آنها از چند طریق کاهش می دهند. خرده فروشی داروخانه با کار در بیمارستان ها و اجرای طرح های Tricare، برنامه مراقبت های بهداشتی نظامی فدرال، یا برنامه های Medicare Advantage متفاوت است. روابط بازار بین خدمات مختلف و ارائه دهندگان آنها، و همچنین مشتریان قراردادی آنها، مانند طرح های مزایای کارکنان، گزینه ها را به شدت مخدوش می کند.

پس الیگوپولی ها چگونه به وجود می آیند؟ و چه مسیرهایی به قدرت بازار منتهی می شود؟

یکی “ادغام عمودی” است، مانند صنعت فولاد، که در آن یک شرکت نه تنها یک کارخانه فولاد، بلکه معادن آهن و زغال سنگ، معادن سنگ آهک، کشتی های بخار، کارخانه های سیم خاردار، و انبارهای خرده فروشی را نیز در اختیار دارد. معدن تاکونیت در ایالات متحده استیل، مونت آیرون، مینه سوتا، یک سر زنجیره عمودی بود و انبار غول پیکر USS که چندین دهه در خیابان دانشگاه و MN 280 قرار داشت، سر دیگر آن بود.

شرکت‌های زنجیره‌ای کامل مانند این، به این شکل شروع به کار نکردند. در مقطعی، یک شرکت خوب و با سرمایه خوب، تامین کنندگان و مشتریان را خریداری کرد.

«ادغام افقی» یکی دیگر از ساختارهای ممکن است. یکی از نمایندگی‌های خودرو، نمایندگی‌های دیگر را در منطقه خود خریداری می‌کند و سپس به کشورهای همسایه منشعب می‌شود. یک بیمارستان مستقل با دیگری ادغام می شود. پنج گوش و حلق و بینی یکباره یک پلی کلینیک را تشکیل می دهند.

گاهی اوقات ادغام افقی و عمودی وجود دارد. یک قرن پیش، ایالت داکوتای جنوبی کارخانه سیمان پرتلند خود را برای مبارزه با افزایش قیمت توسط شرکت های سیمان خصوصی ساخت. بیست سال پیش، یک شرکت چندملیتی سیمان متعلق به مکزیک آن را خرید و بلافاصله شروع به خرید کارخانه‌های کوچک و خانوادگی آماده و پیش‌ساخته کرد، و به‌طور روشمند مسیر خود را به سمت شرق در امتداد I-90 طی کرد. دولت فدرال و داکوتای جنوبی به سمت دیگری نگاه کردند. یک تولیدکننده سیمان پرتلند خرید یک کارخانه بتن یک ادغام عمودی است، و سپس خرید بقیه یک خرید افقی است.

ادغام “کنگلومرا” شکل سومی است که در آن مشاغل به ظاهر نامرتبط در یک شرکت واحد ادغام می شوند. در دهه 1960، کنگلومراها شامل گلف اند وسترن، سازنده سپر خودرو که مالک پارامونت پیکچرز بود، آب نبات شرافت، بازی‌های ویدیویی سگا و کارخانه سیمان بود. سازنده قطعات خودرو Tenneco یک اپراتور خط لوله بود که سازنده ناو هواپیمابر هسته ای و سازنده تجهیزات کشاورزی JI Case را خریداری کرد.

قرار بود این کنگلومرا «هم افزایی» داشته باشد به طوری که کل بیشتر از مجموع اجزای بسیار نامرتبط آن باشد. معلوم شد که این نادرست است. با این حال، شرکت های بزرگ مراقبت های بهداشتی چند ملیتی مانند UnitedHealth برخی از ویژگی های خود را به اشتراک می گذارند.

غول های مراقبت های بهداشتی هم به صورت افقی و هم به صورت عمودی ادغام شده اند. مطب های پزشکی تبدیل به پلی کلینیک شدند که به مطب های منطقه ای چند کلینیک تبدیل شدند. بیمارستان های شهری ادغام شدند و بعداً توسط زنجیره های ایالتی یا چند ایالتی خریداری شدند. شرکت های بیمه رقیب که اغلب توسط ارائه دهندگان خدمات تاسیس می شدند، ادغام شدند و سپس بیمارستان ها و کلینیک ها را خریداری کردند. آنها اداره فعالیت های فدرال مانند برنامه های Medicare Advantage یا Tricare را به عهده گرفتند. آنها داروخانه ها و «ذینفعان داروخانه» و تولیدکنندگان دارو را خریدند.

این ما را از درک باین از “ساختار” به درک “رفتار” می برد. چنین سازمان های بزرگی از چه رویه های تجاری پیروی می کنند؟ جستجو برای “بزرگترین شرکت های پزشکی”. سپس آنها را یکی یکی جستجو کنید. لیستی از گناهان ادعایی، دستورات دادگاه و احکام رضایت دریافت خواهید کرد. با این حال، می دانید که موضوعات بحث برانگیز در زمینه مراقبت های بهداشتی همیشه وجود داشته است.

در مورد “عملکرد” ​​چطور؟ مصرف کنندگان و سیاستمداران بر قیمت گذاری سوء یا خدمات ضعیف توسط شرکت هایی با قدرت بازار و چیزی برای از دست دادن تمرکز می کنند. اقتصاددانان همچنین در مواقعی که رقابت کم، کنترل کیفیت ضعیف و فقدان نوآوری وجود دارد، به دنبال استفاده بیهوده از منابع هستند.

کشور ما از فناوری و روش های درمانی شگفت انگیزی برخوردار است، اما شاخص های بهداشتی متوسطی نسبت به سایر کشورهای صنعتی دارد. ما بیش از 16 درصد از تولید ناخالص داخلی خود را صرف مراقبت های بهداشتی می کنیم که یک سوم بیشتر از 10 کشور پردرآمد بعدی است. این 4 درصد تولید ناخالص داخلی در واقع مالیاتی بر اقتصاد ما است. این دو برابر مالیات بر درآمد شرکت ها است. این شامل پولی است که به صاحبان مشاغل پزشکی منتقل می شود و پولی که به سادگی از طریق فاضلاب تخلیه می شود.

اگر هرگز اجازه نمی دادیم بخش مراقبت های بهداشتی ما تحت تسلط چنین نهادهای بزرگی باشد، وضعیت بهتری داشتیم. اما ما انجام دادیم. از بین بردن انحصارات و انحصارات مستقر بسیار دشوارتر از جلوگیری از شکل گیری آنهاست. اول از همه باید اراده سیاسی وجود داشته باشد.

با این حال، سیاستمداران در نسل پدربزرگ و مادربزرگ ما استاندارد اویل، اینترنشنال هاروستر و ترکیبات مختلف راه آهن را پایین آوردند. وزارت دادگستری بیل کلینتون هفته ها تا دو نیم شدن مایکروسافت فاصله داشت که دولت جورج دبلیو بوش این تلاش را متوقف کرد. گوگل اکنون توسط مقامات فدرال به عنوان بخشی از یک تلاش ضد انحصار با هدف تسلط بر بازار جستجوی اینترنتی مورد بررسی قرار گرفته است.

اصلاحات و تجدید ساختار ترسناک است. سیاست ما یک آشفتگی بی اثر است. با این حال، ما سابقه موفقیت با کمیسیون های دو حزبی متشکل از کارشناسان و سیاستمداران بازنشسته، مانند کمیسیون گرینسپن در سال 1983 برای بازنگری اساسی تامین اجتماعی یا کمیسیون 11 سپتامبر متشکل از پنج جمهوری خواه و پنج دموکرات داریم. در مورد ایجاد یک کمیسیون مشابه در زمینه مراقبت های بهداشتی، از جمله کارشناسان ضد انحصار، با دادن کارمندان و بودجه کافی به آن. سپس امید به افراد مسئول در هر دو طرف پوشش کافی برای انجام کاری می دهد.